输卵管妊娠手术治疗：开窗还是切除？

对于输卵管妊娠的手术治疗，一般认为，有生育要求的女性尽量保留患侧输卵管，输卵管开窗术是首选治疗，可以保留生育力;已经完成生育、未来没有生育要求的女性可行输卵管切除。传统观点认为，切除一侧输卵管，虽然可以降低持续异位妊娠状态(有些文献称之为持续性滋养细胞，persistent trophoblast)，但是生育力会降低40%(输卵管开窗vs.切除术后宫内妊娠率：73% vs. 57%)，而输卵管开窗术后持续异位妊娠状态发生率高达5-20%。但这些看法、意见和数据来自观察性研究、回顾性研究甚至个人建议，并没有得到很好的检验和证实，尽管我们一直在这么交代，一直在这么教学。

最近一些研究表明，无论患侧输卵管形态何如、妊娠病灶大小，输卵管开窗并不能显著改善生育相关的结局，而术后再次异位妊娠和持续性异位妊娠状态等问题则相对明确。这些研究属于随机对照研究或荟萃分析，证据级别较高，更为可信，有可能会改变上述传统看法和临床实践。

2015年欧洲一项为期10年(7年研究时间，3年随访时间)的多中心随机对照研究(European Surgery in Ectopic Pregnancy研究，ESEP)其结果发布于Lancet[4]和Human Reproduction[5]。该研究纳入输卵管妊娠而对侧输卵管完好的患者，其中215例接受输卵管开窗术，231例接受输卵管切除术，所有患者随访36个月。主要研究终点是自然受孕后正常妊娠(定义为宫内妊娠孕周超过12周且有胎心)。结果输卵管开窗和切除的累积妊娠率分别为60.7% vs. 56.2%(生育力RR 1.06，95% CI 0.81-1.38，lag-rank p = 0.678)，持续性异位妊娠状态分别为7% vs. 0.4%(RR 15.0，95% CI 2.0-113.4)，再次异位妊娠发生率分别为8% vs. 5%(RR 1.6，95% CI 0.8-3.3)。结合作者进行的荟萃分析(包括649例患者)，可以认为：对侧卵管正常(这个前提很重要!)的输卵管妊娠，行输卵管开窗术并不能显著改善患者的生育结局，且再次异位妊娠和持续性异位妊娠状态的风险显著增加[4]。不过在作者的荟萃分析中，输卵管开窗术后再次异位妊娠率并没有显著增加。

还有一些数据可供关心输卵管开窗术的同事参考。2015年一项系统性综述和荟萃分析发现，对于有经验的手术医师，输卵管开窗治疗输卵管积水后自然妊娠率为27%(95% CI 25-29%)，6个月、9个月、12个月、18个月和24个月时的累积临床妊娠率分别为8.7%，13.3%，20.0%，21.2%和25.5%;汇总的活产率、异位妊娠率和流产率分别为25%(95% CI 22-28%)、10%(95% CI 9-11%)和7%(95% CI 6-9%)。另一方面，Cochrane荟萃分析已经证实，对于输卵管积水，输卵管切断和输卵管切除两种手术方案对试管婴儿结局并没有显著差别。

鄙意认为，即便有这些循证数据，面对具体的异位妊娠患者，第一强调的仍是在良好沟通下的充分知情和讨论，在此基础上根据患者既往病史、未来生育愿望以及手术发现进行个体化决策，其中最重要的医学因素是对侧输卵管的完好程度，而患者及其亲密亲属的意愿、情绪、文化和认知等非医学因素恐怕同等重要或更加重要。离开这些具体而微的医患交流以及患者参与的决策过程，医疗实践很难做到安全而有效。