卵巢低反应，选择拮抗剂方案，还是PPOS方案？

“我今年40岁了，备孕 1年没成功。3个月前B超检查窦卵泡4-5个、双侧卵巢巧囊，基础激素：FSH12.7、LH3.2、AMH0.65，医生诊断为“卵巢低反应(POR)、卵巢子宫内膜异位囊肿”，我和老公打算接受试管婴儿治疗，请问医生什么样的促排卵方案适合我呢？”

随着高龄女性备孕人数的不断攀升，前来生殖中心接受试管婴儿助孕的人数逐年增加，其中有相当比例的高龄女性迈入“卵巢低反应(POR)”这一阶段，因为“年龄大、卵巢储备功能差且合并其他影响怀孕的因素”，很多人可能面临着“胚胎少、妊娠率低、需要多周期治疗”的结局。对于高龄POR患者，目前的主导方案仍然为拮抗剂方案，但对于部分卵巢储备功能差、需要全胚冷冻的患者来说，卵泡期高孕激素状态下促排卵方案（PPOS）不失为一种更好的选择。

问题一：超促排卵过程中最大的挑战是什么？

当然是既要保证多个卵泡发育生长，又要合理地控制早发性LH 峰的出现，从而尽可能的拿到更多的卵子。若出现早发性LH 峰，可能会导致卵泡提前黄素化或卵泡闭锁，导致获卵少、卵子质量差、不受精、异常受精、受精卵不分裂、胚胎质量差、甚至无可移植胚胎等等不良后果。因此，预防早发性LH 峰是超促排卵治疗的关键和难点。

问题二：卵泡期添加孕激素抑制早发性LH峰的机制是什么？

口服孕激素抑制LH 峰的作用机制与垂体降调节及拮抗剂完全不同，其核心理论为在外源性孕激素的持续作用下同时使用外源性促性腺激素，即启动卵泡生长的同时保留孕激素对下丘脑及垂体的抑制作用，且有效阻止雌激素的正反馈，从而达到多个卵泡发育的同时避免早发性LH 峰导致的自发排卵。

问题三：PPOS方案安全吗？影响卵子质量吗？

多项研究已经证明了黄体期促排卵的子代安全性，PPOS是黄体期促排卵的延伸，与黄体期促排卵比较更接近生理性卵泡生长。既往已有大量文献表明孕酮本身对患者体内卵细胞发育进程以及卵子质量没有影响。

但是，孕酮水平高会对患者子宫内膜容受性造成不利影响，导致子宫内膜提前出现分泌期改变，种植窗提前，胚胎与内膜发育不同步。这也是孕激素水平高患者妊娠率较低的主要原因，因此采用PPOS方案促排卵的患者不适宜新鲜周期移植，需要全胚冷冻，后续通过人工周期、自然周期或GnRH-a降调节周期准备内膜后再行解冻胚胎移植。

问题四：PPOS方案的优点是什么？

口服孕激素用药简单，价格经济，与动辄好几大百一针的拮抗剂药物比较，其能效性不言而喻。孕激素具有抗雌激素作用，因此可能对子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜增生等雌激素依赖疾病具有一定的缓解作用。另外，PPOS方案易于观察隐匿性LH峰出现，能有效抑制早发LH峰的出现，但由于高孕激素对子宫内膜的影响，因此所获的胚胎全部冷冻。

综上，卵巢低反应患者如考虑多周期取卵攒胚胎，或合并內异症、输卵管积水等其他暂时不适宜新鲜周期移植的因素时， PPOS方案毫无疑问不失为一种好的选择，在保证治疗安全及疗效的同时，兼顾减少患者的注射痛苦、有用药简单、价格经济等诸多优点。